Déviance et santé mentale

Problématiques

20 octobre 2005

Michel Kokoreff

Nous allons donc commencer ce séminaire sur « Déviance et santé mentale ». Cette séance de présentation a pour but d’en préciser les motifs et enjeux, mais aussi comment nous avons envisagé avec Philippe Le-Moigne le déroulement des séances d’un séminaire dont le programme est envisagé sur deux ans avec une publication à la clé.

L’enjeu principal est de réouvrir la réflexion sur la dynamique des rapports entre déviance et santé mentale.

Nous voudrions au cours de cette première séance sinon fournir un cadre d’analyse globale, du moins partir de quelques interrogations et hypothèses qui fassent sens au regard du programme proposé. Bref, il s’agit de présenter des éléments de problématiques. Le pluriel ne désignant pas seulement les multiples références mobilisables et mobilisées dans ce dessein, mais aussi une lecture à deux voix qui ne se recoupent pas tout à fait, bien qu’elles partagent bien des de préoccupations communes.

Aussi commencerai-je par contextualiser la façon dont cette question du rapport entre déviances et santé mentale peut être posée aujourd’hui, avant que Philippe n’entre plus directement dans le vif du sujet pour engager un réflexion critique sur le dispositif interactionniste et la place qu’y ont occupé normes, déviances et santé mentale.

Déviance et santé mentale, nouveaux enjeux, nouveau regard ?

Partons d’un premier constat. Toute une tradition de recherche (essentiellement anglo-saxonne) s’est intéressée à la déclinaison de la sociologie de la déviance dans le domaine des maladies mentales et des institutions relevant de la psychiatrie, en particulier dans la perspective des théories de la désignation, à partir des concepts d’institution totale et de stigmate. Ce type d’approche a pourtant été peu développé en France. Ce sont bien davantage les théories du contrôle social qui ont tenu le haut du pavé. Ainsi s’est-on attaché à décrire l’ensemble des pratiques qui visent à réprimer les conduites tenues pour anormales comme une forme spécifique de contrôle social. Dans cette perspective, le « délinquant », l’« a-social », le « malade » et les autres « marginaux » ont pu apparaître comme relativement interchangeables. Mais ce cadre d’analyse[1] apparaîtrait presque aujourd’hui comme une relique… Bref, nous serions confrontés à un déficit de savoirs, au moins du côté des sciences sociales.

Le paradoxe – si cela en est un – est que la déclinaison du thème déviance/santé mentale est revenue en force au cours de ces dernières années. Il s’est imposé comme une préoccupation sociale et politique majeure dans un contexte que je qualifierai volontiers de nouveau partage des responsabilités. Qui est responsable, et de quoi ? Telle est, me semble-il, une des grandes questions qui travaillent nos sociétés contemporaines face à la montée des risques sociaux et des incertitudes. On la retrouve à l’œuvre dans le champ pénal (avec l’extension de la responsabilité individuelle en lieu et place du principe de solidarité, processus dont on pourrait trouver une manifestation exemplaire dans la justice des mineurs). Elle est aussi à l’œuvre dans le domaine du travail (avec une généralisation à tous les niveaux hiérarchiques – ce qui est nouveau – de l’autonomie dans l’action), ou encore dans les univers familiaux recomposés, sans parler de la reconfiguration du périmètre d’action de l’Etat sanitaire (ex. « Fumer tue »). Les nouvelles préoccupations pour la santé publique participe pleinement de ce questionnement qui pourrait se résumer très grossièrement par une formule suivante : on assiste à un déplacement de l’imputation de responsabilité. Ce qui hier encore relevait de la morale collective ou de déterminations sociales est rabattu sur l’individu et son environnement proche. D’où, par exemple, le succès du thème de la démission parentale pour expliquer les conduites délinquantes juvéniles ou l’échec scolaire. D’où aussi la demande politique d’ordre et la nouvelle gestion sécuritaire qui surdéterminent cette question de la responsabilité et du risque.

Il faut bien reconnaître que, dans ce contexte, médecins, psychiatres, neurologues, épidémiologues et autres spécialistes ont la part belle, là où les résultats des travaux des sociologues semblent a priori invalidés, tant ils relèvent au mieux d’un déficit de légitimité scientifique, au pire d’une « culture de l’excuse sociologique».

Ces propos liminaires, s’ils appellent sans doute bien des correctifs et nuances, soulèvent déjà plusieurs questions. Comment expliquer ce déficit de savoirs sur le lien entre déviance et santé mentale ? De quels outils conceptuels disposons-nous pour repenser ce lien ? Dans mesure nous faut-il les dépoussiérer ou en forger de nouveaux ? Mais aussi quels sont les enjeux véritables d’un débat parfois virulent ?

Un double déplacement

Tout se passe comme si on assistait aujourd’hui à une transformation des manières de penser et de décrire les conduites déviantes, et plus encore - mais ce qui n’est pas tout à fait la même chose ; on y reviendra – de penser et de décrire les formes de délinquance. Un des aspects de cette transformation réside dans une reconfiguration des conduites déviantes et des formes de délinquance à travers leur catégorisation en termes de santé et de pathologie mentales. Il se produit en effet un double déplacement.

D’un côté, on assiste sinon à une élision des déterminations sociales de ces phénomènes, du moins à un aplatissement de leurs causes et significations proprement sociales. Certes, cet effritement du « social » est bien une tendance ailleurs à l’œuvre. Néanmoins, il est d’autant plus marquant qu’il introduit une rupture avec une définition des conduites déviantes comme problème social ; et cela au profit d’un rabattement sur des mécanismes individuels, ou plutôt d’un nouveau partage des responsabilités. La façon d’appréhender, au double sens du mot, les délinquances juvéniles est tout à fait révélatrice à cet égard à travers la neutralisation de leurs conditions ou formes sociales. Invoquer des causes sociales aux conduites délinquantes des jeunes relève d’une forme d’angélisme dont le pendant est le catastrophisme. Pourtant, on sait bien que l’échec scolaire est une prédisposition forte de la délinquance des jeunes. Deux chiffres tirés d’une enquête en cours de Hughes Lagrange sur le Mantois (Mantes-la-Jolie et ses environs) pourraient le suggérer : parmi les collégiens de moins de 16 ans mis en cause par la justice, 20 % ont obtenu le brevet des collèges, 80 % avaient 2 ans de retard à l’entrée en 6è.

D’un autre côté, on assiste à une sur-interprétation de ces phénomènes en termes de pathologies individuelles et de troubles relevant traditionnellement de la psychiatrie, et de plus en plus, de nouvelles formes de savoir (neurobiologie, addictologie, risquologie, etc.). Le succès de la thématique du risque est tout à fait significatif à cet égard. Dans cette configuration nouvelle, la définition des conduites non plus en termes de déviances mais comme risques s’avère inséparable de nouvelles préoccupations pour la santé publique. Ce déplacement s’accompagne de nouvelles modalités de production des savoirs et du développement des approches quantitatives du phénomène. Ce sont la statistique, le calcul probabiliste qui deviennent des outils privilégiés de définition des problèmes publics et instruments des choix politiques en matière de santé publique.

Comment se manifeste ce processus ?

Prenons la question des drogues. De dangereuse et immorale, la prise de drogues illicites ou licites est devenue principalement risquée. Parallèlement son étiologie a connu une transformation remarquable : à la mise en évidence d’un caractère singulier (manie, abus) s’est substituée l’objectivation statistique de facteurs de risques dont l’addition augmente la probabilité de développement de comportements que l’on dit désormais « addictifs ».

Désormais il ne s’agit plus d’éradiquer la toxicomanie mais de réduire les risques d’usage et les dommages associés, de gérer les risques individuels et les risques pour la collectivité. Il n’est plus question – ou si peu – d’alcoolisme, de toxicomanie ou de tabagisme mais d’englober les différents produits dans la catégorie générique d’addiction ou de substances psychoactives agissant sur des voies neurologiques communes et entraînant des risques sociaux et sanitaires. C’est du même coup, pour citer Bergeron, l’épaisseur symbolique – ou la signification sociale – des produits qui s’amoindrit. De sorte que se pose la question : la pierre angulaire des politiques publiques n’est-elle pas (re) devenue d’ordre principalement médical ?

Cette catégorie du risque entretient certaines équivoques, qui favorisent sa dérive ou son exploitation idéologique. En effet, si l’on admet que le risque est partout, il paraît assez vain de vouloir s’en protéger à tout prix ; mieux vaut apprendre à « vivre avec » et à le gérer efficacement. Par ailleurs, si les risques se développent avec la capacité d’agir dont disposent les acteurs sociaux (entreprises, groupes, individus, etc.), il peut sembler raisonnable de demander à chacun de s’en prémunir, voire d’en assumer toutes les conséquences. Dans cette perspective, le thème du risque devient alors un puissant levier de transformation politique et sociale qui légitime à la fois une reconfiguration des interventions publiques, une érosion des protections collectives et une extension du périmètre de l’assurance privée. Plus encore, il tend à imposer une « culture du risque », qui incite chacun à se prendre en charge.

Mais on pourrait aussi, plus précisément, faire retour sur deux enquêtes récentes qui nous signalent un déplacement des problématiques considérable.

- La première enquête épidémiologique sur la santé mentale en prison, rendue publique le 7 décembre dernier, estime que huit hommes sur dix et plus de sept femmes détenues sur 10 présentent une pathologie, la plupart cumulant les troubles psychiatriques.[2] Pour près de 10 % d’entre eux, il s’agirait d’une schizophrénie. Si cette enquête confirme ce que le personnel pénitentiaire sait depuis des années, la prudence s’impose bien évidemment tant ces notions recouvrent des troubles très divers : troubles anxieux dans 57 % des cas, troubles dépressifs dans 47 % des cas, dépendances aux substances illicites dans 34 % des cas, troubles psychotiques dans 24 % des cas. Ces difficultés n’ont pas attendu l’incarcération pour s’exprimer. Toutefois il semble aller de soi que le caractère anxiogène de l’univers carcéral soit en partie à l’origine du constat selon lequel une personne sur deux ait été repérée comme manifestant des troubles anxieux ou dépressifs. On sait d’ailleurs que le taux de suicides dans les prisons françaises, qui est de 22,4 pour 10 000 détenus, reste le plus important d’Europe. Toutes ces données, dont il faudrait examiner en quoi elles résultent de la méthodologie retenue (questionnaire diagnostique standardisé + entretiens avec un psychiatre), soulèvent une question devenue elle-même malade dans un contexte de pénurie du secteur psychiatrique : la prison serait-elle devenue le refuge ultime des malades mentaux ? Mais il y a plus : dire que « la majorité des détenus souffrent de troubles psychiques » revient à entériner la violence même de l’institution, à la réduire à un état de fait. Plus encore, cela revient à tenir pour acquise une transformation radicale du regard porté sur l’univers carcéral dont le succès même du terme de santé mentale est le symptôme. Dans un contexte surpopulation carcérale, l’organisation de la médecine en prison servirait-elle de cache-misère, comme le dénonce l’ancien médecin chef de la maison d’arrêt de la Santé ? Les projets de création d’établissement spécialisés, UHSI (unités hospitalières sécurisées interrégionales) et UHSU (unité hospitalières spécialement aménagées) marqueraient-elles un retour à la stigmatisation des fous criminels, ainsi que le dénonce l’Association des secteurs de psychiatrie en milieu hospitalier ? La question reste ouverte.

- La seconde enquête nous ramène à l’expertise collective de l’INSERM. Elle préconise en effet un « dépistage et une prise en charge précoce du trouble des conduites chez l’enfant et l’adolescent ». Que faut-il entendre par « trouble des conduites » ?[3] Par là, les médecins décrivent des comportements allant des crises de colère et de désobéissance aux agressions graves comme le viol, les coups et blessures et le vol du délinquant. Issu des classifications anglo-saxonnes, ce syndrome toucherait entre 5 et 9 % des jeunes de 15 ans. Son repérage rejoint une autre enquête de l’Inserm qui affirmait en 2002 qu’un enfant sur huit souffre d’un trouble mental, additionnant hyperactivité, dépression, autisme, troubles anxieux. Et de suggérer un dépistage systématique dès 36 mois ! On pourra toujours considérer qu’il s’agit-là d’un terme fourre-tout dont la validité demeure à établir. Il n’en demeure pas que cette affaire manifeste bien un phénomène nouveau, comme en conviennent eux-mêmes les experts : l’extension d’un champ se situant à « l’interface et l’interaction de la psychiatrie, du domaine social et de la justice ». Autrement dit, il s’agit d’un facteur de risque de délinquance envisagée sous l’angle médical et non plus seulement juridique ou social. L’idée est de favoriser « le repérage des perturbations du comportement dès la crèche et l’école maternelle », de renforcer les programmes « psychosociaux » de « guidance parentale », et avec les enfants, d’avoir recours à des thérapies individuelles de type comportementalistes. Selon Pierre Delion, chef du service de pédopsychiatrie au CHU de Lille, cette notion moralise le débat[4] ; il préfère au terme de trouble des conduites celui de souffrance psychique. Derrière ce débat, faut-il le préciser, les enjeux économiques de la mise en place de tests de dépistage des maladies mentales pour l’industrie pharmaceutique sont énormes. Une enquête de 2003 sur les élections locales aux Etats-Unis note que, entre 1996 et 2002, au moins 13 millions de dollars auraient été donnés à des candidats républicains et démocrates !

Paradigmes et boîtes à outils

Faut-il y voir dans ses travaux une forme de réaction sociale acquérant une légitimité scientifique forte ? Au fond, le développement des fichiers sur les délinquants sexuels ou la légitimation de formes de prévention ou de dépistage de plus en plus précoce traduirait-elle des formes renouvelées de contrôle social ? A t-on affaire à des nouvelles formes de pouvoir et de savoir ? Ces outils conceptuels restent-ils pertinents pour comprendre cette transformation ? Telles sont les questions qui, nous semble-il, méritent qu’on s’y arrête.

L’idée de ce séminaire est de proposer une relecture d’un certain nombre de théories qui ont marqué le champ ou les domaines à la lumière des mutations sociologiques.

On procédera en deux temps la première année. Tout d’abord, autour de la sociologie de la déviance, il s’agira d’établir bilans et perspectives. J.-M Chapoulie viendra nous parler de l’Ecole de Chicago, avant qu’Anne Lovell et Samuel Bordreuil proposent successivement une relecture de Asiles et Stigmates. Ensuite, autour des théories du contrôle social, il s’agit d’interroger ce qu’il en reste : Claude Faugeron et Dan Kaminski évoqueront, pour l’une, le contexte social et politique des années soixante-dix, et pour l’autre, sa lecture du livre de S. Cohen Visions of contrôle social. Enfin, Mathieu Potte Bonneville nous proposera sa lecture de Foucault et Mario Colucci présentera son livre sur le psychiatre italien Francesco Basaglia. Nous avons prévu une séance de conclusion provisoire afin de tirer les apports de ces exposés et des discussions qu’ils auront pu provoquer.

La seconde année devrait consister à déplier ces éléments de problématique à partir cette fois de terrains empiriques. On pense en particulier à quelques thèmes : les multirécidivistes, le passage de la médicalisation des rapports sociaux à la responsabilité du malade mental, les transformations du pénal et la place de l’expertise psychiatrique, le rapport entre cannabis et santé mentale. Mais bien entendu ce ne sont que quelques idées…

En attendant, il n’est sans doute pas inutile de redéfinir l’utilité des sociologies interactionnistes dans le contexte actuel. Et je laisse la parole à Philippe…

[1] Esquissé notamment par Robert Castel dans L’ordre psychiatrique (1973)

[3] Le moins que l’on puisse dire est que le lien entre trouble des conduites et délinquance n’est pas clair. Si les deux termes sont bien distingués, les zones de recouvrement sont multiples. Il y a bien recouvrement des critères diagnostiques du trouble des conduites (agressions, brutalité, destruction des biens matériels, vols, fraudes…) et des items définissant les diverses conduites délinquantes. Il est question du « trouble de la personnalité antisociale ». Le trouble des conduites est envisagé comme un « facteur de risque de la délinquance ». Si la délinquance est définie comme un phénomène social, le trouble des conduites « bafoue les droits fondamentaux des autres ». Autre exemple de cette confusion : si la plupart des études portent sur les garçons, « l’apparition au cours des dernières années de gangs de filles et l’augmentation de la délinquance des filles ont suscité un intérêt pour le trouble des conduites féminin » (p. 11). Enfin, en termes de programmes d’action, il s’agit de prévenir les comportements violents chez les enfants et les adolescents.