Anomalies intersexuelles génétiques, physiologiques ou anatomiques avec leurs corrélats psychologiques remarquables

Ce tableau est une version corrigée, complétée et mise à jour d'une annexe à La métamorphose impensable: Essai sur le transsexualisme et l'identité personnelle, Gallimard, Paris, 2003. Je recommande la lecture du chapitre 2, qui offre une perspective historique et critique détaillée sur les données compilées ici, qui n'ont pour but que de fixer la référence des termes, et en aucune manière d'évacuer les problématiques subjectives très complexes associées cas par cas à chacun de ces syndromes endocrinologiques.

Par convention, je note 46XY les 23 paires de chromosomes incluant les chromosomes sexuels. J'ai conservé l'expression "sexe d'élevage", consacré dans la littérature professionnelle, malgré son côté vétérinaire. Les données chiffrées sont données sont toutes réserves, elles sont changeantes d'articles en articles.

Le problème majeur que pose ce tableau à double entrée est que, outre les cas de translocations sur le chromosome X, les très nombreuses délétions du gène SRY découvertes depuis 1990, et la découverte, en 1998, des effets d'une double copie du gène DAX1, laquelle s'oppose au facteur dit TDF (Testis Determining Factor), lui-même dépendant du gène SRY (via la délétion du gène WNT4), ont profondément modifié les explications des divers types d'intersexualité. Il est désormais certain que la différenciation sexuelle par XX/XY n'est que la partie émergée de processus impliquant des gènes sur d'autres chromosomes que les chromosomes dits "sexuels". Sur ces questions, voir une excellente synthèse en français: "Les déterminismes du sexe", avec des liens choisis. On peut également consulter en anglais "A Practical Approach to Intersex", de M. David Bomalaski, mis en ligne en 2005 par la Society of Urologic Nurses.

On a de plus en plus de mal à reconnaître les grands types anatomiques et descriptifs des auteurs des années 50 à 80. Et on est toujours aussi loin de pouvoir expliquer comment les anomalies génétiques produisent précisément ces types d'anomalies anatomiques et fonctionnelles qui ont été isolées d'abord par les cliniciens. Voyez également les cas toujours non élucidés, en bas de ce tableau. Enfin les articles d'endocrinologie, sur la base des connaissances actuelles, soulignent l'existence de formes de transition presque innombrables. En 2006, par exemple, on recensait au moins 350 mutations différentes du gène RA (pour "récepteur aux androgènes").

J'ai donc privilégié ici une présentation qui met l'accent sur les phénotypes, parce que c'est la seule qui a été mise, à ce jour, en rapport avec d'éventuelles particularités psychosexuelles, et que connaissaient sous une forme ou une autre les auteurs cités dans La métamorphose impensable.

Description génétique, physique, génitale et endocrine

Traits psychologiques et psychosexuels associés

Agénésie pénienne 46XY Pénis parfois de la taille d'un clitoris, souvent sans corps caverneux, sans hypospadias, mais souvent aussi avec dysgénésie testiculaire. Organes sexuels non-fonctionnels à la puberté.	Elevés en garçon, mais parfois aussi réassignés en filles chirurgicalement à la naissance avec appoint d'hormones à la puberté et création d'un néo-vagin. Money mentionne des cas où le fait d'apprendre qu'il existe des techniques de réassignation sexuelle a créé le désir d'y recourir.
Déficit en 17-ceto-stéroïde-réductase 46XY Ressemblances globales avec le syndrome du testicule féminisant	?
Déficit en 5-alpha-réductase 46XY Chez le mâle, manque l'enzyme qui transforme la testostérone en dihydrotestostérone, et régule la genèse des organes sexuels. Mais comme la testostérone est produite en quantité normale par les testicules, on suppose qu'elle agit dans le cerveau, et déclenche à la puberté une masculinisation physique et comportementale (liée à la descente des testicules). Autosome récessif en général, mais peut-être aussi mutation sporadique.	Personnalité masculine affirmée après la puberté, malgré une éducation en fille. Mais sont-ils vraiment élevés par les parents (qui sont au courant du syndrome) comme les filles qu'ils ont l'air d'être. D'autant qu'on n'a pas de description de l'éventuelle anomalie morphologique à la naissance. Sujet d'une polémique entre Imperato-MacGinley et Money sur la préséance des hormones sur l'éducation et le milieu : comme chez les "guevedoces", "guevote" ("pénis à 12 ans") et "machihembra" ("femme puis homme") de la République dominicaine.
Gynécomastie simple Effet chez certains adolescents mâles d'un excès d'oestrogènes endogènes dont on ne connaît pas la cause. La gynécomastie peut être à la puberté l'effet d'un Klinefelter.	Désagrément psychosocial, mais pas de remise en question de l'identité sexuelle avec demande de réassignation. En revanche, sur les petits échantillons observés, plus d'homosexuels que dans la moyenne.
Hermaphroditisme mâle avec hypospadias et utérus différencié 45XO/XY en mosaïque ou 46XY avec un segment lésé sur le Y. Petite taille. Cas où c'est seulement d'un côté que le testicule embryonnaire se développe. Développement interne masculin, mais pas externe. Morphotype évoquant celui des syndrome adrénogénitaux ou du testicule féminisant avec hypospadias et seins.	Développement en général dépendant du sexe d'élevage. Quelques rares cas de demandes de réassignation. Dans des études récentes sur les séquelles d'hypospadias opérés (chez des intersexuels ou pas), on ne note pas de troubles particuliers de l'orientation sexuelle; en revanche, plaintes sur la libido.
Hermaphroditisme mâle avec hypospadias mais sans utérus différencié 46 XY Pas d'organes génitaux féminins internes ni de siens à la puberté, cryptorchidie latérale ou bilatérale.	Dans les formes sévères, l'assignation à la naissance est impossible. Souvent, chirurgie féminisante directement. Mais parfois, on a fait attendre aux parents la puberté avec certains dommages psychiques pour l'enfant.
Hermaphroditisme mâle avec utérus et pénis normal Anomalie de l'embryogenèse qui ne touche que les organes sexuels chez les 46XY. Déficit d'hormone inhibitrice dans le testicule fœtal qui laisse se former l'utérus et les trompes de Fallope. Puberté masculine et fertilité possible.	Pas de troubles de l'identité sexuelle masculine signalé.
Hermaphroditisme vrai (très rare, mais on ignore combien ne sont pas diagnostiqués) 46 XX dans la plupart des cas, quelques 46 XY, et de rarissimes "chimères", avec des cellules XX et d’autres XY, probablement l'effet d’une fusion précoce de deux embryons mâle et femelle lors de la gestation. A la fois des tissus testiculaires et ovariens, mais les hormones ne sont probablement pas produites ensemble. Parfois, hermaphroditisme vrai latéral, avec sein à la puberté du côté de l'ovaire et développement masculin du côté du testicule.	Sexe d'élevage déterminant. Rares cas d'ambiguïté physique continuée dans le sexe d'élevage et l'identité ambiguë consécutive; mais alors, déficits cognitifs. L'intelligence est presque toujours normale, et l'apparence physique (la taille ) est régulière.
Pseudo-hermaphrodisme androgynoïde (ou mâle) 46XY, deux testicules. Si le pénis apparent, hypospadias. La fente du scrotum n'est pas toujours soudée, ce qui crée dans le type vulviforme une cavité pseudo-vaginale de taille variable. Testicules ectopiques souvent différenciés et normaux. Parfois dû au testicule féminisant, parfois à un déficit en 5-alpha- réductase. Mais on ne sait en général pas pourquoi les cellules qui devraient être sensibles aux androgènes (qui sont effectivement secrétés par les testicules) restent insensibles. C'est une maladie familiale très rare.	L’apparence est parfois idéalement féminine (stature élancée, peau douce), quand il n’y a pas de pénis apparent. Détecté à la puberté (pas de règles), rarement expliqué aux patientes (on leur explique juste qu’elles seront stériles). Souvent, on leur expliquait qu’on leur enlevait les ovaires, alors que c’étaient les testicules (risque de cancer). Comme la puberté est masculine, c'est à ce moment que se déclenchent les troubles psychologiques chez les sujets élevés en filles. Posent de façon exemplaire le problème de la réassignation chirurgicale, quand le pénis est "trop petit" : on peut alors féminiser leur apparence anatomique.
Syndrome adrénogénital mâle ou syndrome "de l'enfant Hercule" 46XY, deux testicules. Puberté extrêmement précoce (2-3 ans). Depuis 1950, on administre de la cortisone pour la prévenir.	Pas d'observations pathologiques que je connaisse, mais, outre la puberté hyper-précoce, l'hirsutisme, le surdéveloppement précoce du pénis, les testicules de taille réduite et les problèmes de taille devraient poser des difficultés psychiques considérables.
Pseudo-hermaphrodisme gynandroïde (ou femelle): syndrome adrénogénital 46XX, deux ovaires. Clitoris virilisé parfois développé, quasi pénien avec hypospadias, parfois scrotum vide, et parfois oblitération vaginale. Mais les ovaires sont formées, ainsi que les organes génitaux internes (grossesse possible). Effet soit d’une exposition précoce aux androgènes (tumeur des surrénales de la mère, méthyltestostérone administrée à la mère dans les années 60 contre les fausses couches, hormones mâles absorbées dans un but abortif, ou enfin hyperplasie congénitale des surrénales). Dans le cas d'hyperplasie congénitale des surrénales, sécrétion anormalement élevée de 17-ceto-stéroïdes et présence de prégnanétriol, un métabolite anormal résultant de l'échec de la synthèse de l'hydrocortisone. Un déficit hormonal spécifique touche la 21-hydroxylase (lié au complexe d'histocompatibilité HLA-B sur le chromosome 6, avec fréquence accrue de l'antigène HLA-BW47 et diminuée de l'antigène HLA-B8). D'où une masculinisation très forte des organes génitaux externes (les organes internes se différencient plus tôt dans l'embryon, et ils échappent donc à cette altération).	De grands différences entre les individus, et souvent l’assignation au sexe féminin ne fait pas problème, sauf quand les sujets sont confondus avec des garçons hypospades avec ectopie testiculaire. Chez certaines filles virilisées, caractère de "garçons manqués", et aussi désirs bisexuels ou homosexuels. Dans plusieurs cas recensés par la littérature une réassignation sexuelle tardive (11 à 12 ans) a réussi, dans les deux sexes. Aujourd'hui l'administration précoce de cortisone diminue le nombre de cas observés. Démontrerait aussi l'indépendance du sexe psychique à l'égard des hormones.
Syndrome de Debré-Fibiger Hyperplasie surrénale virilisante avec déséquilibre électrolytique (diabète salin). De très graves troubles liés à la déshydratation, vomissements, diarrhées, de l'hyponatrémie et de l'hyperkaliémie, mettent la vie en péril. Une erreur de diagnostic classique est la confusion avec la sténose du pylore.	La fragilité de la santé complique en général toute prise en charge.
Syndrome de Denys-Drash et de Frasier 46XY (et tout récemment 46XX). Ressemblances globales avec le syndrome du testicule féminisant chez les garçons. Le syndrome de Frasier produit un phénotype apparent complètement féminin. Insuffisance rénale aiguë chez les enfants des deux sexes. Néphroblastome à redouter. Des recherches génétiques récentes les ont rattachés tous deux à des lésions spécifiques mais distinctes du gène WT1. Le syndrome de Frasier ainsi redéfini à partir de la lésion de WT1 a été observé chez des filles.	?
Syndrome de Klinefelter (Environ 1 sur 500 à 1000? Serait l'anomalie génétique des intersexuels la plus répandue) 47XXY, parfois 48XXXY ou 49XXXXY (rarissime). Hermaphrodisme possible, mais anatomiquement, c'est un mâle. Stérilité (les tubes séminifères sont hyalinisés). Hypoplasie testiculaire, petit pénis, souvent haute taille et membres dégingandés, parfois ébauches de seins à la puberté, mais souvent aussi apparence normale. On soupçonne le chromosome X surnuméraire d'être impliqué dans la surmortalité générale (+50%) des patients.	Parfois homosexualité, transvestisme, transsexualisme. Mais c'est comme groupe, que les Klinefelter sont frappés de désordres psychiques, sans que ces troubles soient spécifiquement psychosexuels. Leur puissance et leur intérêt pour la sexualité passe pour faible. Parfois déficits cognitifs (c'est statistique, il y a aussi des individus à QI élevé). Ce sont les difficultés à maîtriser le langage et les phrases complexes qui posent problème chez certains enfants. Plus il y a de X, plus ces déficits sont graves, et corrélés aux problèmes physiques.
Syndrome de Smith Lemli Opitz Chez les garçons, cryptorchidisme, hypospadias et parfois phénotype extérieur féminisé (ressemblance globale avec le syndrome du testicule féminisant). Nombreuses autres anomalies morphologiques: oculaires, microcéphalies, syndactylies, et fonctionnelles: respiratoires. Etiologie liée à des déficits de la synthèse du cholestérol.	Très souvent graves retard mentaux, mais des formes légères peuvent passer inaperçues.
Syndrome de Mayer Rokitansky Kuster Hauser (Rare ou très rare: de 1 sur 5000 à 1 sur 1 million) 46XX Ressemblances globales avec les formes partielles du syndrome du testicule féminisant chez une femelle génétique: ni utérus, ni cornes, ni trompes de Fallope, vagin absent ou raccourci, mais organes génitaux externes normaux. En général, les ovaires existent. Dans des cas plus rares, il y a aplasie des canaux mulleriens, un rein ectopique ou même manquant, ou des anomalies du col de l'utérus. Diagnostiqué en général faute de règles.	On mentionne parfois les troubles psychiques liés à la stérilité. Certains traitements psychothérapeutiques et sexologiques communs avec ceux des patients atteints du syndrome féminisants valorisent les rapports sans pénétration: des patientes refusent les thérapies physiques par la chirurgie ou les dilatations.
Syndrome de Swyer Dysgénésie des gonades chez une femme XY à cause d'une anomalie sur le gène Y (mutation de la région SRY dans 30% des très rares cas connus) Ressemblances morphologiques globales avec le syndrome du testicule féminisant: les gonades existent sous forme de reliquats fibreux. Quand les trompes et l'utérus sont normaux, la grossesse est possible par FIV.	?
Syndrome de Turner 45XO, plus rarement un segment manque sur un des deux chromosomes X, quelques cas de mosaïques X0/XX. Organes génitaux externes féminins, système interne inachevé (la maladie de Turner est soit l'agénésie soit la dysgénésie des ovaires). Petite taille, bouche "de poisson", cou élargi.	Allégations de déficits cognitifs (développement psychomoteur assez normal). Maladresse dans les gestes et déficits dans l'orientation spatiale et la perception des formes parfois observés. Féminité et maternité (adoptive) sans problème notable.
Syndrome du syncytium de Sertoli Testicules atrophiées, aplasie germinale, pas de sperme dans l'éjaculat, et peut-être production d’œstrogènes.	?
Syndrome du testicule féminisant: syndrome d'insensibilité/résistance aux androgènes (1 individu hospitalisé sur 20400 naissances au Danemark en 1992) 46XY Apparence en règle générale parfaitement féminine (sauf l'absence ou la quasi absence d'utérus, et donc de règles) dans les cas d'insensibilité totale (syndrome de Goldberg-Maxwell ou de Morris: absence complète de poils pubiens et axillaires). Hermaphrodisme anatomique dans les formes partielles (syndrome de Lub, de Reifenstein, de Gilbert-Dreyfus ou de Rosewater), qui seraient 10 fois moins fréquentes. On dénombre 7 degrés de féminisation (échelle de Quigley), avec une apparence masculine au degré 1 (dit syndrome d'Aiman, mais alors, avec souvent de l'infertilité et/ou une gynécomastie pubertaire). Pas de réceptivité aux androgènes embryonnaires un peu après la 8^ème semaine (phase de différenciation sexuelle). Les testicules fœtaux inhibent la formation des canaux de Müller (donc des organes internes féminins), mais le développement masculin est aussi inhibé. Organes génitaux externes féminins, mais souvent vagin peu profond, et dans les formes partielles, hypospadias, voire petit pénis. Les testicules cryptorchides sécrètent des œstrogènes. Eventualité de cancer si on n'ôte pas les testicules (mais si on les ôte, ménopause précoce et nécessité d'hormones exogènes pour prévenir l'ostéoporose). La castration précoce est discutée. Origine familiale, mais aussi sporadique (rare), due à une anomalie du gène du récepteur aux androgènes sur le chromosome X de la mère (dans 70% des cas).	Chez les patientes atteintes d'insenibilité complète aux androgènes: Aucun trait psychologique du sexe masculin, à la différence du déficit en 5-alpha-réductase (car le cerveau n'a pas été masculinisé ?). Hétérosexuelles en général. Pas de prévalence statistique de l'homosexualité ou de la bisexualité. Souvent élancées, la peau non-acnéique d'une consistance particulière, certaines patientes ont eu des carrières de mannequins. Demandent parfois un allongement chirurgical du vagin, mais il existe des techniques de dilatation. Dans les formes frustes, la taille du pénis (à peine distinct d'un clitoris) fait souvent préférer la chirurgie féminisante à la naissance. Les patients atteints d'insensibilité aux androgènes (SIA) adoptent souvent l'identité sexuelle dans laquelle on les élève, même les filles à pénis et les garçons qui n'en ont quasiment pas. C'est le cas-type d'indépendance des sexes physique et psychique. L'annonce du sexe chromosomique et l'explication des anomalies génitales exige un suivi psychologique: en général, le sexe révélé par les chromosomes importe bien moins aux patients que l'isolement social et l'angoisse de l'anormalité morphologique. Chez les patients d'apparence masculine, on note souvent des troubles discrets non de l'identité sexuelle, mais de la virilisation à la puberté, liés aux anomalies plus ou moins importantes des organes génitaux. Leur évolution est considérée comme difficile.
Syndrome du XXX (très rare, mais on ignore combien ne sont pas diagnostiqués) Morphotype féminin habituel (avec grossesse possible). Développement statural spécifique, avec des anomalies du développement de la boîte cranienne.	Parfois des déficits cognitifs.
Syndrome du XYY, syndrome du XXYY (Le syndrome du double Y est très rarement identifié, donc les généralisations sont suspectes; on cite parfois 1 naissance sur 850) Morphotype mâle à taille élancée dans les cas observés. Dans les cas de XXYY, le morphotype est beaucoup plus dégradé, mais les signes sont extrêmement variables.	Identifiés en 1965 dans la population carcérale, on leur a attribué une propension à l'agression et aux comportements impulsifs. Peu confirmé. Leur histoire fait parfois suspecter des troubles de la personnalité ou une psychose. Prévalence de nombreux troubles divers de la sexualité, avec perversions, dans le petit échantillon observé. Il convient d'être prudent sur tous les corrélats psychiques, qui sont sans doute liés dans bien des cas aux difformités physiques.
Exstrophie cloacale (peut-être 1 sur 400000 naissances) 46XY Association d’omphalocèle, de syndrome de l’intestin court, d’exstrophie vésicale, d’agénésie pénienne ou de développement très déficient du pénis. Mais la sécrétion d’androgènes in utero est normale.	Ces patients subissent en général une castration. Une enquête de 2004 à Johns Hopkins (sur 14 cas) a trouvé que ces patients, élevés en fille après la chirurgie par leurs parents, ses considèrent néanmoins souvent (8 sur 14) comme des garçons, relançant la polémique sur le déterminisme biologique ou culturel.
Femmes 46XY pour des raisons encore mal ou pas connues Stérilité. A la différence des cas où le SRY est muté ou délété, ce seraient ici d'autres facteurs génétiques qui seraient en cause: un gène TDA (Testis Determining Autosomal), et peut-être un autre, TDX (Testis Determining X). Dans certains cas extrêmement rares, on a pu montrer que l'existence d'une copie anormale, car supplémentaire, du gène DAX1, bloquait le mécanisme régulé par le gène SRY; l'embryon est alors femelle, mais le caryotype est mâle. Ce fait serait lié à la surexpression du gène WNT4 (hypothèse formulée à partir d'un cas unique).	?
Hommes 46XX pour des raisons encore inconnues Ces cas sont énigmatiques quand la région du chromosome X qui détermine la formation des testicules (SRY) n'est pas présente. On a imaginé qu'un gène encore inconnu, Z, serait chargé d'inactiver l'expression des gènes de la masculinité, et que ce gène serait lui-même inactivé par le gène SRY. Mais ce modèle serait contraire à la thèse de Jost qui fait de l'ovaire la glande sexuelle par défaut. Une hypothèse récente à confirmer est qu'un gène muté RSPO1 déclenche l'activation du gène SOX9, lequel est un relai essentiel dans le développement des organes génitaux, et qui est, normalement activé par SRY.	?
Autres formes d'intersexualité rares Les mosaïques XO/XY, ou la délétion du bras long du chromosome Y, aboutissent à un développement incomplet du testicule.	?