Philosophie et histoire de la médecine mentale

Séminaire doctoral IHPST/CESAMES (2008-2009)

(Projet « Philosophy, History and Sociology of Mental Medicine »)

Questions philosophiques et épistémologiques sur les psychothérapies


Séance n°2, 5 novembre 2008 : Les enjeux moraux dans les psychothérapies : le problème de l’autonomie comme objectif thérapeutique

 

A/ Introduction.

1. L’autonomie du patient, plus petit dénominateur commun (très rarement cité) des ambitions psychothérapeutiques : si la guérison est le but technique, l’autonomie est sa justification intrinsèque. Autonomie et « qualité de vie » : au-delà du vécu, une qualité morale. L’autonomie rend « psychothérapeutique » toute amélioration de la condition socio-médicale des patients (y compris non-psychologique) ; elle efface la limite entre maladie (disease) et handicap (disabilities). De plus en plus, la question de l’autonomie est posée par rapport aux capacités pratiques mesurées par rapport aux handicaps, et de moins en moins en termes de rationalité pratique pure ou de liberté de hiérarchiser désirs et volontés (Lennart Nordenfelt, Rationality and Compulsion : Applying Action Theory to Psychiatry, Oxford UP, 2007). Elle transforme enfin la dimension psychothérapeutique implicite de tout traitement médical en enjeu politico-moral collectif. Elle légitime, comme idéal, l’intervention des pouvoirs publics dans le champ de la santé mentale (normative-régulatrice, ou même « culturelle » au sens large dans la tradition démocratique, individualiste et libérale).

Double problème : sélectionner, dans les réflexions contemporaines sur l’autonomie, celles qui sont les plus pertinentes pour la question des psychothérapies, et, inversement, dans la pratique des psychothérapies, celles qui sont le plus éclairantes pour le contenu philosophique et socio-historique de la notion d’autonomie.

2. Rappel historique :

 

B/ Quelques questions concrètes dans le champ des psychothérapies.

  1. Elles sont souvent de type juridique : la question du « consentement éclairé » des malades mentaux (en position de faiblesse morale/psychique) remplace celle de la « responsabilité pénale », le cas des enfants et des adolescents, celui des « injonctions thérapeutiques » en matière de drogue ou de mœurs.
  2. Inversement, le problème de la volonté initiale du patient : si c’est une exigence pratique, en quel sens peut-il y avoir une mesure objective de l’issue ou du développement d’une psychothérapie ? Mesure-t-on l’effet causal du traitement ou l’adhésion authentique des patients ? Nécessité de mesurer des effets subpersonnels ou non-personnels des procédés pour comparer avec les psychotropes. Sur-objectivation des aspects « cognitifs », recours à l’imagerie, etc.
  3. Les psychopathologies du développement (enfance et adolescence) et leur paradoxe : l’attachement et la dépendance comme pré-condition de l’individuation et de la séparation. Un exemple : Psychotherapy with Adolescent Girls and Young Women: Fostering Autonomy through Attachment, d’Elizabeth Perl (Guilford Press, 2008).
  4. Deux commentaires éloquents:

“ The development of a person's sense of self requires a delicate balance of loving attachment to primary caregivers and ample opportunity for expressions of autonomy. In this illuminating book, Perl, through her rich and varied clinical experiences, presents a therapeutic approach that includes profound respect for her patients' ways of participating in the process. Sometimes a patient has to resist what seems good for her from the therapist's point of view in order to protect her highly vulnerable sense of separateness and individuality. Perl shows how deeply respectful engagement with such opposition can be critical to therapeutic action. A very wise, practical, even indispensable guide for therapists working with adolescent girls and young women as they negotiate the often turbulent transition from childhood to adult life, this book also has extensive implications for therapy with patients of either gender and of any age.” Irwin Z. Hoffman, PhD, Lecturer in Psychiatry, University of Illinois College of Medicine; private practice, Chicago.

“This book illuminates the interwoven processes of attachment, maturation, and individuation in adolescence and young adulthood through compelling, masterfully formulated clinical illustration. Seamlessly integrating theory with practice, Perl draws on her vast experience to create an unusually practical text that avoids formulaic techniques and instead articulates an orientation in which the therapeutic relationship is used to awaken developmental possibilities. Her understanding of the potentially adaptive elements in behaviors that in less skilled hands might be treated wholly as pathological usefully informs the treatment of a wide range of patients, adolescent and adult alike. A pleasure to read, this book does more than tell us what troubles our youthful patients — it leaves us with a rich appreciation of what to do about it.” Richard J. Eichler, PhD, Director, Counseling and Psychological Services, Columbia University.

 

C/ Apories conceptuelles.

  1. Le conflit entre la psychothérapie-science (avec des processus causaux déterministes) et la psychothérapie-expérience morale d’autonomisation (impliquant liberté et subjectivité). Le dépassement de la problématique chez Edward Erwin : le psychothérapie relativise l’opposition métaphysique aux circonstances pratiques (on est plus ou moins libre). Origine de la solution chez Ronald Dworkin, en philosophie du droit.
  2. Trois idées de l’autonomie :
  3. Quelle idée de la psychopathologie se reflète dans ces conceptions ? Absence totale de la paranoïa, impossibilité de critiquer l’idéal du « moi fort », idéalisation de la personnalité. Une maladie mentale doit-elle être socialement handicapante ?
  4. Le problème de la critique morale de l’autonomie par elle-même : en quel sens peut-on être aliéné à un idéal d’autonomie ? Le paradoxe de Winnicott : être devenu pleinement normal, c’est justement pouvoir ne plus être normal, mais original. Ce paradoxe est-il réductible aux paradoxes classiques de l’individualisme (être normal et être unique) ?
  5. Transition vers la prochaine séance : stoïcisme et épicurisme comme « médecines de l’âme ». L’Antiquité et ses idéaux de guérison morale (Martha Nussbaum, Pierre Hadot).
  6. Pour le détail de la séance, voir les notes de Sarah Troubé et Lionel Fouré.