Philosophie et histoire de la médecine mentale

Séminaire doctoral IHPST/CESAMES (2008-2009)

(Projet « Philosophy, History and Sociology of Mental Medicine »)

Questions philosophiques et épistémologiques sur les psychothérapies

Pierre-Henri Castel (contact : pierrehenri.castel@free.fr)

Séance n°9, 4 mars 2009 : Des TC aux TCC (1) : éléments d’épistémologie historique, 1960-1990

A/ Introduction

1. 1960 : progressive montée en puissance des thérapies comportementales (TC) sur fond de conflit avec la psychanalyse.

1990 : stabilisation définitive des thérapies cognitivo-comportementales (TCC) ; elles deviennent la norme incontestée de la psychothérapie médicale (Evidence-Based Therapies) avec ou sans adjonction de psychotropes.

En 2008, deux exemples. Alan Johnson, Health Secretary, annonce à Londres l’embauche de 3600 thérapeutes, à un coût de £173 millions/an, pour appliquer la TCC aux dépressions modérées, avant toute presciption de psychotropes. Le poète américain Tao Lin publie Cognitive Behavioral Therapy (Melville House) : méditation sur la solitude moderne qui prend avec ironie pour cadre une TCC et les réponses qu’adresse le clinicien au poète. Les TCC sont devenues un cadre intellectuel et anthropologique légitime.

Ce séminaire : E.-U. et G-B., où les TCC sont au cœur du dispositif psychothérapeutique officiel. Françoise Parot et la France : terrain vierge. Importance des appropriations nationales (le cas allemand).

2. Deux problèmes pour l’épistémologie historique :

a) Les quatre options épistémologiques et historiques pour penser la transition (la crise ? la métamorphose ?) : Insuffisance scientifique et/ou thérapeutique des TC ? Des impossibilités conceptuelles de soutenir la position comportementaliste sans références aux « cognitions » dans la « boîte noire » ? Il n’y a aucune différence réelle entre TC et TCC : les cognitions ne sont en fait que des « comportementaux mentaux » ou « internes », et tout ce qui marche est en fait comportemental ? Les différences sont réelles, mais c’est un contexte plus large qui en rend compte (épistémologique, certes, mais surtout social et politique).

b) La périodisation dépend du choix de la problématisation historique.

• Rachman, Stanley (1997) “The evolution of cognitive behaviour therapy”, in Clark D., Fairburn C.G. & Gelder M.G., Science and practice of cognitive behaviour therapy, Oxford University Press, pp. 1–26.
• Dobson, K.S. & David J. A. (2001²), “Historical and Philosophical Bases of the Cognitive-Behavioral Therapies”, in Dobson K.S., Handbook of cognitive-behavioral therapies, Guilford Press, New York, pp. 3–39

3. Périodisation proposée:

• 1960, standardisation des techniques des TC. Le poppérisme de Eysenck (anti-Freud et anti-Skinner) : ses conséquences sur la testabilité. La redécouverte de Mowrer.
• 1970, crise des TC classiques. Le problème de la dépression et des « cognitions négatives ». Comment intégrer Beck et Ellis ?
• 1980, validation EBM des premières TCC formalisées. Polémiques sur la supériorité des thérapies cognitives ou comportementales. Les anti-dépresseurs comme phénomène de société.
• 1990, intégration des thérapies cognitives et comportementales: les premières TCC validées EBM dans le trouble panique (Bullow, Clark et Craske), la « interoceptive desentization », mieux que insight seul ou relaxation seule. Les thérapies « multimodales » de Lazarus. C’est la “Decade of the Brain”
• A partir de là, la multiplication des indications des TCC, puis des formes de TCC. La « troisième vague » : les cas particuliers des TCC pour les troubles borderline (DBT) et la phobie sociale.

Deux enjeux essentiels désormais : remplacer les psychotropes, et l’intégration des TCC dans la psychopathologie cognitive évolutionniste.

B/ La situation dans les années 1960.

Behaviour Therapy and the Neurosis, Hans Eysenck (éd.), Londres, Pergamon Press, 1960.

1. Contexte ambigu (Wolpe, Lazarus, Eysenck: positions autoritaires, biologisantes, racistes ?) et en même temps, alternative au « brain-washing » dans le contexte de la Corée et du Vietnam. Posture anti-libérale du behaviorisme londonien (Institute of Psychiatry vs. Tavistock Clinic). Contre Skinner et la Token Economy à la clinique de Kansas City. Aux E.-U, le Congrès est massivement démocrate jusqu’en 1980 (la polémique sur QI et race dans la psychologie aux E.U. et en G.-B. dans le contexte de lalutte pour les droits civiques). Optimisme de la transformation sociale et personnelle (tradition de Meyer).

2. Standardisation des techniques des TC : « desensitization » (Wolpe, Lazarus, lequel est le premier à utiliser « Behaviour Therapy » en 1958), « immersion », « flooding » (Stampfl) et « modelling » (Bandura). Le pavlovo-watsonisme (mélange empirique de biologisme et d’opérationnalisme).

3. Le poppérisme de Eysenck (anti-Freud et anti-Skinner) : ses conséquences sur la testabilité. La polémique anti-psychanalyse et anti-psychothérapies (rappel de Xavier Briffault). Eysenck et ses élèves en mission aux E.-U. dans les années 1970.

4. Les pathologies anxieuses sur le versant phobique (la peur « apprise », l’héritage watsonien et la biologie des émotions chez Isaac Marks). Quelques essais à Londres sur les TOC (Meyer). La dépression n’est pas encore « la » maladie du siècle. Mais effets sur l’alcoolisme, les déviants sexuels, les violents incarcérés, et, on l’oublie souvent, les psychoses (ce qui va disparaître dans les années 80).

5. La théorie de Mowrer redécouverte (1947) : le livre de 1960, Learning Theory and Behavior, Wiley & sons, New York.

Création et maintien des troubles sont expliqués par l'articulation de deux conditionnements, un premier, classique, lie fortuitement un stimulus neutre à l'angoisse, et un second, opérant, renforce négativement le premier en bloquant l'habituation. En fait, le soulagement trop rapide de l’angoisse fixe les symptômes. Ce second conditionnement va devenir la cible des stratégies classiques d'exposition avec prévention de la réponse (EPR), mais sans l'hypothèse comportementaliste sous-jacente en deux temps, qui sera abandonnée.

Origine dans une théorie « pré-cognitive » de Mowrer (1935) : l’angoisse est anticipatoire, et peut donc aussi être utilisée pour déconditionner, si on peut faire attendre sa diminution.

Mowrer déçu de la psychanalyse : importance de la culpabilité consciente refoulée (théorie puritaine du péché, les « Integrity Groups »).

Mowrer adepte de Sullivan, qui le diffuse à Chestnut Lodge.

6. Aucune communication cependant avec Albert Ellis : Reason and Emotion in Psychotherapy, Lyle-Stuart, New York.

La Rational Emotive (Behaviour) Therapy : ABCD de Ellis (Adversity/Belief/Consequences in behaviour/Dispute) contre ABC de la Behaviour Modification (Antecedant/ Behaviour/ Consequences) hérité de Thorndike (1911) mais aussi de Hull et Tolman. Un débat américain: ou le néo-positivisme logique, ou le pragmatisme. La question de l’acceptabilité sociale d’une psychologie sans self aux E.-U, même si ce qu’on propose est d’agir sur les symptômes et non sur les personnes (du monitoring à la self-esteem)

Par opposition aux psychothérapies humanistes et à la psychanalyse, importance de la validation empirique, mesurable. Ligne de résistance aux thérapies humanistes (Rogers).

C’est un paradoxe : perspective éducative, philosophie antique (stoïcisme) + pragmatisme américain (rôle du self croyant) ; en même temps, critique des « philosophies de la vie » pathogènes des patients. C’est l’héritage du « traitement moral » rationnel anti-psychanalytique des années 1920 (Dubois de Berne, André Thomas). Mais le but reste le self-help, à l’américaine, par le dialogue socratique et la dramatisation des émotions. Mais on ne sait pas si le self-help est une norme ou une valeur, ou un résultat empirique à produire. Holisme de l’argument qui le rend infalsifiable (il faut toujours supposer la bonne volonté du patient). Critique de Janet (la psychothérapie n’est pas l’imposition d’une philosophie spiritualiste aux malades).

7. Un héritage commun avec les TC, le « Boulder Model » du savant-praticien (1949). Capital pour la sociologie des sciences : prestige de l’opérationnalisation et de la mesure. Refus du clivage entre cliniciens et scientifiques dans le contexte de la psychologie américaine.

8. En 1969, trois bibles: Joseph Wolpe publie The Practice of Behavior Therapy, Pergamon Press, New York, Isaac Marks publie Fears and Phobias, Academic Press, New York. Albert Bandura publie The Principles of Behavior Modification, Holt, Rinehart & Winston, New York, où il expose la technique du "modelling".

C/ Les années 1970, une crise du modèle comportementaliste.

Importance de ces années, car elles précèdent la vogue du cognitivisme. Ma thèse : ce sont des questions empiriques qui motivent l’évolution TC/TCC, et les débats sur l’efficacité prendront le train des cognitions en marche. Voir déjà Lazarus, Arnold (1971), Behaviour Therapy and Beyond, Jason Aronson: le “multimodal”. Voir aussi Foa, Edna & Emmelkamp Paul (1983), Failures in Behaviour Therapy, Wiley & sons, New York: un bilan détaillé.

1. Les scandales en prison (abus divers): A Clockwork Orange, Stanley Kubrick, 1971. Disparition totale des TC avant leur grand retour sous la forme des TCC dans les années 1980, sur la base de Samuel Yochelson et Stanton Samenow (Criminal Personality, Jason Aronson). Triomphe de la pensée positive et progressiste ; l’âge d’or de la Token Economy, à la fois impersonnelle (le distributeur automatique de jetons) et sans punition.

(Une survivance contemporaine : les Behavior Modification Facilities privées aux E.-U. pour les adolescents rebelles : Token Economy + punition).

2. Le problème de la dépression (reconnue comme maladie sui generis, mais sans gravité extrême). Se souvenir qu’à l’époque les anxiolytiques (« tranks ») sont très répandus et cassent le marché des TC des troubles anxieux (sauf les TOC). Les TC seraient inefficaces contre la dépression, car il faut tenir compte des « cognitions négatives ». Et les antidépresseurs de l’époque (IMAO ou tricycliques) sont assez lourds à manier.

Comment alors intégrer Aaron Beck et/ou Albert Ellis aux TC ?

Beck, A. T. (1970), “Cognitive therapy: Nature and relation to behavior therapy”, Behavior Therapy, 1(2), pp.184-200. A l’époque, Beck est toujours psychanalyste. Quête d’une thérapie courte, sans mobilisation de l’inconscient. Contexte de la psychanalyse américaine : médicale et naturaliste (Makari sur le NYPI).

A lier aussi avec les recherches du Beck Depression Inventory, commencées dès la fin des années 50. La rencontre avec les comportementalistes et les RET à la Ellis se fera notamment autour de la psychométrie, à la fois fédératrice et mère de tous les malentendus (Philippe Le Moigne).

Violente réaction des comportementalistes : Fester en 1973, nie que les facteurs cognitifs aient du poids. Alternative efficace par la Token Economy (Behavioral Activation), qui modifie les stimuli de l’environnement uniquement. Réponse complexe de Weiner puis Seligman au début des années 1980 : dans la « learned helplessness », il y a un biais attributif variable (imputation à soi, à l’autre, ou bien diffuse). C’est le SEP (« Somebody else’s problem »). Mais attribution n’est pas cognition : l’attribution est une question de psychologie sociale. Se souvenir que les modèles cognitifs à cette époque sont surtout l’IA et la métaphore de la reprogrammation informatique.

3. Beaucoup de flou :

• Explosion du nombre des techniques comportementales (des centaines), qui se mélangent non à pas des théories cognitives, mais aux théories du « social learning » (Mowrer). Prévalence du relationnel sur le biologique.
• Brouillage des cartes autour de l’exposition in vivo qui reste le cœur de la méthode : l’exposition « imaginaire » est-elle encore comportementale ou déjà cognitive ? (Le problème se reposera avec les TCC qui utilisent la réalité virtuelle, mais il crée un indécidable avec les méthodes plus psychodynamiques).
• Contexte de validation indiscriminée des psychothérapies (importance croissante de la relation avec le thérapeute, plus que la méthode utilisée) : c’est le « dodo bird paradox ».
• Succès populaire des techniques de transformation de soi (DP) ; démocratisation et banalisation typique aux E.-U.

4. Naissance du paradigme « cognitiviste » au sens strict (mot alors équivoque : cognitif/affectif ou cognitif/ comportemental ?).

Ce n’est pas la question de la créativité qui intéresse la psychothérapie (comme dans la polémique Skinner/Chomsky sur le langage et l’apprentissage), mais la levée du tabou du Radical behaviorism sur la boîte noire, et le retour du mentalisme. Opérationnaliser les dialogues philosophiques de la RET en dégageant des « schémas cognitifs » à « restructurer ». C’est le problem-solving (venu de l’IA) qui est privilégié. Mais au sens des idéaux d’utilité, de réalisme et d’efficacité pratique directe, bien plus que des modèles sophistiqués du fonctionnement mental/ cognitif.

D/ L’institutionnalisation des TCC et leur multiplication : des années 1980 à 1990.

Le Congrès devient républicain : destruction du système d’assistance psychiatrique local, poids croissant du Big Drug, modification du régime assurantiel (BlueCross et BlueShield modifient les modalités de remboursements des psychothérapies). Parution du DSM3, généralisation de la psychométrie comme plus petit commun dénominateur de toutes les recherches psychiatriques. Déclin vertigineux de la psychanalyse. Mais les chaires de psychiatrie sont occupées non par des cliniciens des TCC, mais par des neurobiologistes.

1. Les premières TCC validées EBM dans le trouble panique sans agoraphobie (Bullow, Clark et Craske) en 1984. La « interoceptive desentization », mieux que insight seul ou relaxation seule. Une technique d’auto-induction des symptômes et de reconquête du self-control.

Importance des troubles anxieux (plus que la dépression) : extension à partir de là aux TOC, à la phobie sociale, voire aux PTSD. Anxiété : conditionnement, mais aussi interprétation des stimuli (dans le TAG). Il s’agit de lutter contre l’interprétaiton catastrophiste des excitations internes.

Un moyen de preuve original : la TCC dans le sevrage des benzodiazépines.

2. Combinaison-type : EPR + « cognitive restructuring » (identifier les cognitions négatives, les combattre en raisonnant, les remplacer activement par d’autres schémas).

Fixation des méthodes : le journal (intime à deux), le dialogue socratique, la confrontation in vivo avec l’objet ou la situation pathogène, la relaxation.

Un adjuvant/concurrent, les psychotropes (invention et triomphe des IRS) : tests comparatifs.

3. Croissance exponentielle des publications et des journaux spécialisés. La polémique TC/TCC devient marginale, abstraite, et plus encore la polémique psychanalyse/TCC.

4. Théorie régnante : le comportemental est « médié » par le cognitif. Une philosophie de l’esprit qui admet constamment l’intention en action, et qui fait de plus en plus correspondre schémas cognitifs et schémas neuropsychologiques. L’appoint de l’imagerie cérébrale pour valider que la « boîte noire » contient bien quelque chose de réel, dès le milieu des années 1980 (Baxter).

5. Extension des TCC vers le « non-clinical » (Les TCC reprennent le flambeau des TC des années 1960) : lutte contre la violence des adolescents, ou les toxicomanies socialisées (tabac, jeu…). Le retour des TCC en prison pour les criminels sexuels et les détenus violents et récidivistes (l’exemple canadien : la psychothérapie comme modalité de gestion du malaise social : Marcelo Otero). L’entrée des TCC à l’hôpital général (anxiété dans les troubles cardiaques, la douleur chronique) : les souffrances mentales induites par les souffrances du corps, continent délaissé par les autres psychothérapies. Mais aussi formalisation (?) des Marital Therapy, du coaching ou du counselling.

E/ Conclusions.

1. L’explosion du nombre des TCC, encore plus importante que les TC (plusieurs centaines). De plus en plus, les techniques évoluent vers le social/relationnel et la demande démocratique d’individualisation (non plus éliminer juste les symptômes, mais, en outre, restaurer l’estime de soi). Comprendre dans ce cadre la revendication de remplacer les psychotropes en première intention, malgré le coût induit immédiat. Modification capitale : les TCC peuvent fédérer des patients en association, alors que les TC relevaient encore du paradigme du médecin seul sachant (point commun avec la psychanalyse). Logique d’empowerment. Le patient devient un collaborateur du médecin et son introspection, loin d’être dévalorisée, est désormais une contribution scientifique.

2. Trois cas de figure exemplaires :

• L’Acceptance/Commitment Therapy (ACT) de Stephen Hayes : centrée sur la « mindful awareness » (bouddhisme ? vivre « dans le moment » les émotions, technique d’auto-contrôle).
• La Dialectic Behavioural Therapy (DBT) de Marsha Linehan pour les borderlines. Deux traits originaux : l’accent mis sur les émotions dans leurs relations aux cognitions, et sur la « mindful awareness ». Nécessité de s’adresser à la « personnalité » en tant que telle (pas comme effet global résultant). (Voir la présentation de X.Briffault sur la DBT)
• La TCC de la phobie sociale : première thérapie cognitive de groupe où le groupe est un moyen causal intrinsèque de la thérapie (dans la timidité pathologique, les autres membres du groupe thérapeutique sont les sources de stimuli à interpréter).

3. Mettre en parallèle le succès social et thérapeutique des TCC avec l’évolution des conceptions du self, et les rattacher aux conditions sociales comparées aux Etats-Unis et ailleurs (France). Diverses logique de l’autonomie (Alain Ehrenberg). Les conflits entre école psychothérapeutiques sont en aval de ces constantes anthropologiques : ils les révèlent, plus qu’ils ne les constituent. En fait, TC et TCC actualisent des tendances de fond communes (le cas de Mowrer, entre bio-behaviorisme et puritanisme) : le glissement de l’ancien modèle médico-scientifique de l’autorité vers la transformation de la « santé mentale » en enjeu démocratique, selon les lignes de force des exigences accrue d’autonomie individuelle. Le retour du relationnel et du self dans les TCC des années 1990 accompagne ces exigences. Ne pas surestimer la force des contraintes épistémologiques/empiriques de transformation des TC en TCC. Ce sont des idiomes thérapeutiques traductibles l’un dans l’autre, qui répondent à des idiomes du mal-être qui se modifient historiquement (émergence du paradigme de la dépression, mutation de l’angoisse en « angoisse sociale »).

4. Ne pas les sous-estimer non plus. Les TCC s’intègrent et s’intégreront de plus en plus dans le cadre de la nouvelle psychopathologie cognitive évolutionnaire, qui est développementale, neurobiologique et « sociale » au sens des neurosciences sociales de l’interaction intraspécifique et de l’empathie. Importance de la théorie de l’action adaptée (du point de vue naturaliste).

Rappel de Bolton & Hill : le chapitre 8 de Mind, Meaning, and Mental Disorder, « Intentionality in disorder ». Continuité intégrative entre l’approche comportementale stricte et les théories de l’attachement ou systémique. Les échecs et les succès des TCC deviennent des sortes d’épreuves de la nature et du niveau d’intentionnalité impliquée dans les désordres mentaux (comme il y a des épreuves pharmacologiques).

Toute la difficulté pour l’épistémologie historique est de penser ensemble ces contraintes anthropologiques et ces contraintes logiques internes des théories (comment elles constituent leur espace normatif savant au sein d’un espace normatif social plus large).

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