Philosophie et histoire de la médecine mentale

Séminaire doctoral IHPST/CESAMES (2008-2009)

(Projet « Philosophy, History and Sociology of Mental Medicine »)

Questions philosophiques et épistémologiques sur les psychothérapies

Pierre-Henri Castel (contact : pierrehenri.castel@free.fr)

Séance n°4, 3 décembre 2008, avec Bernard Granger : Philosophies antiques et thérapies cognitives

 

 Bibliographie :

-Les bases de la psychothérapie : O.Chambon et M. Marie-Cardine.

- « Du traitement moral, Remarques sur la formation de l’idée contemporaine de psychothérapie » : M. Gauchet, G.Swain, Confrontations psychiatriques, n°26.

- Les thérapies cognitives : J. Cottraux.

- Les thérapies cognitives et comportementales : J. Cottraux.

- Les stoïciens I : F. Ildefonse.

- Essai sur le système stoïcien : F. Ogereau.

- La citadelle intérieure : P. Hadot.

- Manuel d’Epictète

- Exercices spirituels et philosophie antique : P. Hadot.

- Entretiens, Lettres à Lucilius : Sénèque.

- Histoire de la pensée médicale en occident : sous la direction de  M.D Grmek.

- Aux portes de la psychiatrie : Pinel, l’ancien et le moderne : J. Pigeaud.

- Les psychothérapies : B. Granger.

 

Voir l'article de B.Granger: "Thérapies cognitives et philosophie stoïcienne"

 

Exposé

 

Introduction : Il y a une philosophie derrière chaque forme de psychothérapie :

·        La psychothérapie comme traitement psychologique des troubles psychiques.

·        Esquirol : les passions sont considérées comme causes, symptômes et moyens curatifs de l’aliénation mentale.

·        La suggestion opposée à la persuasion : le tout pouvoir opposé au tout savoir.

·        Suggérer : repose sur une fonction de crédivité (Bernheim : « La suggestion consiste dans l’influence provoquée par une idée suggérée et acceptée par le cerveau ») et sur l’idéo-dynamisme : toute idée acceptée tend à se faire acte.

·        Persuader : s’adresser à la raison et gagner la confiance absolue. Déjerine : l’idée nouvellement introduite est consentie par le sujet et s’il abandonne une conception à la faveur du traitement, cet abandon se fait volontairement après réflexion et en toute connaissance de cause. « Le psychothérapeute doit, s’il veut modifier la mentalité et le moral de son malade, s’adresser à peu près uniquement au sentiment. »

 

A/ Pierre Hadot : les exercices spirituels dans l’Antiquité :

·        Le terme « spirituel » est un anachronisme, les stoïciens se réfèrent aux notions d’askésis (ascèse, exercices), ou de mélétè (pratique, exercices).

·        « Les exercices de saint Ignace de Loyola ont leurs racines dans la tradition de la philosophie et de la rhétorique antiques. »  (Hadot).

·        « Toute la philosophie antique, conçue presque universellement comme une thérapeutique des passions, est dominée par la perspective de l’opposition, de la lutte, entre passions et discours rationnel. » (Hadot).

·        Le dialogue est une dimension fondamentale de ces exercices.

·        Le vrai moi est celui qui se hausse à l’universalité en se soumettant aux exigences de la rationalité et de la communication avec autrui, par opposition au moi lié à l’individualité organique. La rationalité donne accès à l’universalité.

L’école platonicienne :

·        La philosophie est conçue comme un travail pour se changer soi-même, une thérapie de l’âme.

·        L’âme est composée de trois parties : la partie supérieure, raisonnable, et les parties inférieures : colérique (qui pousse à l’action) et désirante (appétits et besoins).

·        La thérapie de l’âme consiste à assurer la domination de la partie supérieure sur les deux autres : de même, dans la République, les philosophes (analogie avec la partie raisonnable) gouvernent la cité, les guerriers représentants la partie colérique de l’âme, et les artisans sa partie désirante.

L’épicurisme :

·        Le malheur vient de la crainte des choses qui ne sont pas à craindre, et du désir de choses qui ne sont pas à désirer. Le bonheur se trouve dans le plaisir, c’est une philosophie de suppression de la souffrance : les craintes des dieux sont supprimées par la connaissance de la physique, qui est matérialiste dans l’épicurisme.

·        La sagesse consiste dans une classification et une ascèse des désirs :

·        satisfaction absolue des désirs naturels et nécessaires (manger, boire, se chauffer).

·        satisfaction relative des désirs naturels et non nécessaires (désir sexuel).

·        exclusion des désirs ni naturels, ni nécessaires (luxe, richesses, honneurs, pouvoir).

 

B/ Le stoïcisme

Les trois périodes du stoïcisme : du monde grec au monde romain

·        Premier stoïcisme (Stoa poïkilè) : 3ème et 2ème siècles av. JC. : Zénon de Cittium (335- 264) ; Chrysippe de Soles (280- 206).

·        Deuxième stoïcisme : dernière moitié du 2ème siècle et 1er siècle av. JC : Panétius de Rhodes (180-110), Posidonius d’Apamée (135-51).

·        Troisième stoïcisme : 1er et 2ème siècles de l’ère chrétienne : Sénèque (4 av.JC-65 ap. JC), Epictète (50-125), Marc-Aurèle (121-180).

Le système stoïcien : un système placé sous le logos (raison universelle) :

·        Identité entre la nature et le logos.

·        Trois parties de la philosophie : physique, logique, éthique.

·        Trois disciplines : désir, jugement, action.

·        Hadot : « La philosophie elle-même, c’est-à-dire le mode de vie philosophique, n’est plus une théorie divisée en parties mais un acte unique qui consiste à vivre la logique, la physique et l’éthique. »

La discipline du jugement :

·        « Ce qui trouble les hommes, ce ne sont pas les choses, mais leurs jugements sur les choses. » (Epictète).

·        Il n’a de bien que le bien moral, il n’y a de mal que le mal moral. Ce qui n’est pas moral, c’est-à-dire ce qui ne dépend pas de notre choix, de notre liberté, de notre jugement, est indifférent, et ne doit pas nous troubler.

·        La même méthode s’applique dans les trois disciplines : critiquer les jugements portés sur les événements qui nous arrivent ou sur l’action que nous voulons entreprendre.

·        Bréhier : « La logique pénètre toute la conduite. »

La discipline du désir :

·        Elle consiste à désirer ce qui est utile au tout du monde, par le consentement au destin présent, et en plaçant chaque événement dans la perspective du tout.

·        Désirer ce qui dépend de nous, le bien moral, le reste étant indifférent.

·        Nietzsche : « Ma formule pour ce qu’il y a de grand dans l’homme est amor fati : ne rien vouloir d’autre que ce qui est, ni devant soi, ni derrière soi, ni dans les siècles des siècles. Ne pas se contenter de supporter l’inéluctable, et encore moins se le dissimuler – tout idéalisme est une manière de se mentir devant l’inéluctable -, mais l’aimer. »

La discipline de l’action :

·        La stoïcisme est une philosophie de l’effort, de la tension : le modèle du héros est Hercule.

·        La tension de l’âme permet le jugement et l’action. Il faut tendre son âme et l’accorder comme une lyre. La force de l’âme apprend à se tendre par l’exercice. (Chrysippe). Mettez entre la colère/Et l’orage qui la suit/L’intervalle d’une nuit (Sénèque).

Les exercices de formation :

·        Dialogues entre maître et disciple (entretiens).

·        Commentaires de textes.

·        Lettres

·        Dialogue avec soi-même

·        Préméditation : imaginer les dangers pour les anticiper : réduire le caractère de nouveauté.

·        Sentences, maximes.

Les exercices d’application :

·        La vision d’en haut, vision cosmique (vol imaginatif), contemplation de la nature.

·        L’examen de conscience

·        Les exercices épicuriens (détente, pour l’évitement du déplaisir) : le plaisir de la connaissance, de l’amitié, du corps (modération de désirs).

·        Les exercices stoïciens (tension) : attention à soi-même, concentration sur le moment présent, exercice des trois disciplines (désir, action, jugement), et considérer les choses objectivement, dans leur définition physique, en commençant par les petites choses.

 

C/Les thérapies cognitives :

·        Elles reposent sur une métaphore informatique : le traitement de l’information (pensées, processus cognitifs, schémas cognitifs ou postulats).

·        Le trouble mental est compris comme une distorsion du jugement.

·        L’émotion est considérée comme voie d’accès au discours intérieur (la manière dont idée). on traite l’information).

·        La thérapie rationnelle-émotive  est fondée par Ellis (1913-2007) : ancien psychanalyste (comme la plupart de ceux qui ont fondé les autres écoles de psychothérapie). Le postulat sur laquelle elle repose est que ce qui nous fait souffrir consiste dans des attitudes et conceptions irrationnelles. (pr M2 philo, commencer par petit historique de cette

·        Ces thérapies font appel au dialogue socratique (par opposition à la psychanalyse), à une maïeutique : le thérapeute peut être très directif (Comme c’était le cas d’Ellis), mais ne donne pas de réponses, car c’est le patient qui les possède.

Situation, émotion et pensée automatique :

·        Beck, qui est un ancien psychanalyste, baptise ces thérapies « thérapies cognitives ».

·        Une dimension fondamentale est l’auto-observation : elle donne accès aux pensées automatiques. Les exercices consistent à décrire les situations objectivement, puis à identifier les émotions et les pensées automatiques à l’œuvre, dans une grille à trois colonnes.

·        Beaucoup de pensées automatiques sont à l’œuvre sans être objet de réflexion ni de remise en question, il faut donc y porter attention. Elles sont le signe d’un jugement qui peut être irrationnel, et peuvent résulter d’erreurs de raisonnement.

Le rapport entre les émotions et les cognitions :

·        La pensée automatique est un jugement porté sur l’événement.

·        Une situation génère des émotions (au sein d’un répertoire d’émotions assez limité), et une réaction, qui sont conditionnées par la personnalité, l’expérience du sujet.

·        Il y a une influence réciproque entre les émotions et le contenu des pensées automatiques, qui forment ainsi un cercle.

Les processus cognitifs :

·        On analyse les formes du raisonnement.

·        Exemples de processus de raisonnements : la  pensée dichotomique, la généralisation, la personnalisation (imaginer à tort que l’on est à l‘origine d’une situation), l’inférence arbitraire, la maximisation et la minimisation, l’abstraction sélective.

·        Chez une personne donnée, c’est souvent la même erreur, ou les deux mêmes erreurs, qui sont commises.

·        Il s’agit alors de trouver une pensée alternative, remplaçant la pensée automatique, afin de trouver une souplesse psychologique, qui retentit sur les émotions. 

Schémas cognitifs et remodelage cognitif :

·        Les schémas cognitifs sont des règles de fonctionnement psychologique, des vérités que l’on a forgé sur la monde, soi-même et les autres : ils sont en grande partie inconscients et forgés dans l’enfance, par l’éduction et les expériences vécues. Ils conditionnent les pensées automatiques et les réactions émotionnelles. Ils peuvent être dysfonctionnels, c’est-à-dire illogiques et source de souffrances. Un exemple d’un tel schéma : je dois réussir tout ce que j’entreprends.

·        Il s’agit de faire prendre conscience au patient des quelques schémas qui le dominent, et tester dans la réalité, par d’autres comportements, les schémas alternatifs. Il y a ainsi une association étroite entre la prise de conscience cognitive et la dimension comportementale.

Idéal du sage et postulats cognitifs :

·        L’ataraxia : tranquillité de l’âme, apportée par la discipline des désirs.

·        L’autarkéïa : autarcie, autonomie, liberté intérieure.

·        La mégalopsychè : grandeur d’âme ou conscience cosmique, dilatation du moi dans l’infinité de la nature universelle. Marc-aurèle : « L’âme humaine parcourt le cosmos tout entier et le vide qui l’entoure, et elle s’étend dans l’infinité du temps infini, et elle embrasse et pense la renaissance périodique de l’univers. »

·        Les postulats fondamentaux peuvent se rapporter à un manque dans ces éléments.

 

D / Conclusions :

·        Les analogies indéniables entre les approches de la philosophie antique et celle des TCC reposent sur le principe de rationalité, la doctrine de l’assentiment, l’acceptation de la réalité, ainsi que sur les thèmes de l’auto-transfiguration et du changement. 

·        En France, il existe une tradition importante de psychiatrie morale, fondée sur un anti-déterminisme : y a-t-il continuité ou rupture entre les TCC et le traitement moral ?

 

 

Discussion, remarques, pistes de réflexion

 

La lecture de Hadot est contestée et a été qualifiée de contresens chrétien (notamment

à cause du rapprochement opéré avec Ignace de Loyola). Cette lecture apparaît comme une interprétation chrétienne du stoïcisme à partir du thème de l’auto-transfiguration, qui n’est pas seulement une découverte ou une redécouverte de soi-même comme une partie du tout.

Modifier la pensée consiste-t-il à modifier le mécanisme, le mode de fonctionnement,

ou le contenu des pensées ? Le terme de « jugement » est porteur d’une ambiguité, car il renvoie aux deux acceptions. Les TCC reposent sur l’idée que si l’on fait penser les gens plus objectivement, on modifie non seulement les contenus de pensées, mais aussi le fonctionnement. Mais comment infère-t-on l’existence de schémas cognitifs ? A partir des pensées négatives : le schéma est la systématisation ou la découverte d’un mécanisme causal qui serait un mode de fonctionnement psychique. Si le schéma est un mécanisme, il peut n’y en avoir qu’un, mais il en va autrement si c’est seulement un système qui rationalise les différentes pensées, une généralisation. Les TCC postulent un objet réel, avec une capacité causale sur les pensées, qui permet la prédiction de comportements à partir de stimuli.

Le stoïcisme pose une distinction entre jugement et contenu du jugement : la discussion logique ne peut changer l’être, il existe un binarisme dans le premier stoïcisme entre le sage, très rare, et la foule (phauloï). Le deuxième stoïcisme est confronté à la diffusion de la pensée stoïcienne : le droit romain est fondé sur les idées stoïciennes de droit, de responsabilité personnelle. Faut-il une disposition naturelle, réservée à une élite, pour devenir stoïcien ? Transformer les gens, modifier leur appareillage cognitif, pose toujours problème, les pensées sont toujours automatiques, il est difficile d’intégrer une volonté. Pour Galien, la logique doit avoir un pouvoir, modifier les contenus des pensées des gens doit en venir à modifier leur capacité de juger.

Les TCC reposent sur une conception de la subjectivité moderne  (Foucault : le sujet

psychologique est récent, le sujet qui réfléchit sur lui-même, etc) : tout n’est pas naturel, il y a une capacité de créativité radicale, une auto-invention de soi, l’autonomie consiste à inventer des règles, à la différence de l’autarcie du nécessitarisme stoïcien. La logique des TCC est de pouvoir transformer les pensées et les émotions. Le rapport à une réalité objective est thérapeutique, la description objective d’une situation est déjà thérapeutique, mais cette objectivité laisse place à quelque chose qui n’existait pas avant, à la différence de la conception qui est celle du monde antique. La différence entre le stoïcisme et Ignace de Loyola repose déjà sur un au-delà de la nature, la grâce, qui est la visée des exercices spirituels. Loyola ne fixe pas de modèle du sage, chacun possède une manière d’être le chrétien parfait, seule la grâce peut montrer le modèle : c’est une subjectivation radicale, alors que le stoïcisme repose sur l’idée que chacun a sa place, mais que c’est le divin qui lui a déjà fait cette place. Ainsi, pour les stoïciens, quand les choses deviennent insupportables, le suicide est une possibilité pour le sage, comme réponse à un message subjectif de Zeus l’appelant à le rejoindre, alors que pour nous aujourd’hui, dans la conception de la subjectivité moderne, le suicide est perçu comme un échec.

La représentation du moi présente dans les TCC repose sur des termes que l’on trouve

dans la langue courante, par opposition à la projection d’une théorie. Epictète, de même, s’interdit le jargon philosophique : peut-on dire que les TCC fonctionnent car elles mobilisent des contraintes logiques et épistémiques de base, un fond anthropologique de base ? Peut-on ainsi penser un noyau logique insensible aux transformations historiques ?

Des méthodes comme celle de la préméditation n’ont pas changé : mais elles sont aujourd’hui confrontées à l’aspect biologique dans le psychiatrique : il est difficile de dire si lorsque ces méthodes fonctionnement, c’est parce les difficultés rencontrées ne sont pas majeures.

La culture française fait appel à tradition de critique tragique du moi, à la différence

des psychanalystes américains, qui insistent sur l’importance du moi. La perspective de Lacan, où le moi est comme un miroir, avec le thème de l’identification à autrui, diffère de l’interprétation américaine de Freud, où le moi est compris comme une faculté d’adaptation.

Aujourd’hui, on assiste à une sorte de bricolage entre notions philosophiques, notions

des spiritualités orientales et notions psychologiques : par exemple, la notion de mindful awareness, qui est une référence au bouddhisme. Ce « bricolage » est enraciné aux Etats-Unis, où certains patients viennent en thérapie avec des notions comme la concentration de la conscience, l’éveil, etc.

Foucault insiste sur l’ambivalence des gens par rapport à leurs symptômes (c’est un

argument contre le traitement moral). Peut-on poser cette objection contre les TCC ? Une réponse possible est que dans les TCC, les postulats sont distingués des symptômes, les TCC ne travaillent pas directement sur les symptômes. Il faut distinguer les TCC des thérapies comportementales, qui assimilent maladie, symptôme et mauvais apprentissage. La question de la substitution des symptômes a été très étudiée, et elle apparaît être peu fréquente. En supprimant le symptôme, on aboutit en général à un mieux-être. La question des bénéfices secondaires est aussi une question relationnelle, qui demande de prendre en compte les contraintes relationnelles. Les TCC partent d’une analyse fonctionnelle, d’une analyse des symptômes et de l’environnement du sujet, des bénéfices secondaires, de ses attentes, de la fonction des symptômes. En ce qui concerne l’évaluation des psychothérapies, il faut bien faire la distinction entre ce qui mesurable en efficacité et ce qui est efficace.

Quelle place y a-t-il pour les TCC quand on a affaire à des pathologies qui ne

concernent pas des idées fausses mais un manque de ressenti des émotions (personnalité schizoïde de Fairbairn, rationalité morbide), un accrochage à quelque chose de trop rationnel (personnalité obsessionnelle) ? La rationalité visée par les TCC et le fait que les émotions soient considérées comme la voie d’accès principale au fonctionnement ne sont-ils pas des obstacles au traitement de ces pathologies ? Mais on peut répondre que cette rationalité morbide n’est pas la même rationalité que celle qui est visée par les TCC. Pour les pensées obsessionnelles, la thérapie repose sur une critique de l’auto-imputation de responsabilité.