Séminaire doctoral IHPST / CESAMES (2008-2009)

(Projet « Philosophy, History and Sociology of Mental Medecine »)

Questions philosophiques et épistémologiques sur les psychothérapies

Pierre-henri Castel

 

(notes de Sarah Troubé)

 

 

Première séance : Introduction

 

A° Les enjeux théoriques du séminaire :

 

1° Eléments pour un débat concernant la philosophie et l’épistémologie des psychothérapies : Il faut tout d’abord se demander si un débat rationnel est possible à ce sujet. Parmi les éléments en jeu se trouvent : 

-  La question polémique de l’efficacité comparée des psychothérapies (cf. le rapport de l’Inserm, selon lequel les thérapies cognitives seraient globalement plus efficaces que les thérapies psychodynamiques).

-  La question de la justifiabilité morale du projet de psychothérapie :

des psychothérapies à la population, pour la dépression, notamment. (Par exemple, un article récent écrit par Layard, un économiste, dans le British Journal of psychiatry affirme que si 800000 personnes  par an pouvaient bénéficier de TCC, on pourrait quantifier le gain énorme fait par la société, sur la base des gens qui retrouveraient du travail, etc.). Pourquoi les psychothérapies sont-elles devenues un tel enjeu ?

- C’est un débat qui paraît biaisé:

 

2° Penser des questions fondamentales en philosophie de l’esprit à partir des modifications thérapeutiques, et donc de la plasticité de l’esprit dans une interaction spécifique avec autrui :

- La philosophie  de l’esprit, telle qu’elle sera abordée dans ce séminaire, n’est pas seulement la philosophie  naturaliste, cognitive (cf. la théorie des agents rationnels, par exemple.), voire la neurophilosophie, qui servent le réductionnisme. Mais il y a également dans la philosophie de l’esprit une dimension anthropologique, sociale. Référence à Wittgenstein.

- Pour penser les psychothérapies, il faut s’interroger sur leurs buts : ceux-ci sont exprimés en termes de valeurs, en termes moraux, en termes de reconquête de l’autonomie (quelle que soit la théorie du symptôme sous-jacente). De quelle autonomie parle-t-on ?

- La philosophie de l’esprit, comprise en termes non exclusivement naturalistes, amène à insister sur la plasticité des états mentaux sous des contraintes relationnelles : dans la psychothérapie, il y a un espace de modification possible, pouvant être rationnellement décrite, des états mentaux, due à l’interaction avec autrui, indépendamment des contraintes cérébrales. Les émotions, les cognitions, les modalités relationnelles sont très variées quand on prend en compte leur appui sur l’interaction, sur des données anthropologiques et sociales.

- Appliquer des concepts de philosophie de l’esprit  à la psychothérapie entendue surtout comme pratique est un projet qui n’a pas encore de précédent.

- Il faut penser une alternative radicale, dont les termes sont :

a) Parmi les arguments en faveur de la première branche de l’alternative, se trouve l’idée que les psychothérapies seraient des techniques d’action indirecte sur des mécanismes psycho-bio-subpersonnels, qui modifieraient les états de cerveau, et donc supprimeraient le symptôme : l’interaction n’est qu’un moyen, on pourrait la robotiser, par un mécanisme qui modifierait les automatismes cérébraux. Il existe ainsi des psychothérapies « virtuelles » pour les phobies, et des projets d’en créer pour des symptômes psychotiques, en agissant sur certaines routines cognitives non conscientes. Cet idéal de scientificité de la psychothérapie exige une théorie réductionniste, avec le projet de se passer du langage ordinaire de l’interaction.

En ce qui concerne les TCC : au début, « cognitif » dans TCC s’opposait à « affectif », ce n’était pas des thérapies cognitivistes au départ, mais des thérapies provenant de l’étude des représentations mentales (Cf. Beck, sur les cognitions négatives des déprimés, par exemple). Au fur et à mesure, cette dimension cognitive est devenue un moyen de rattacher les TCC aux sciences cognitives, avec notamment l’utilisation de l’imagerie cérébrale après le suivi d’une TCC pour étudier les modifications fonctionnelles survenues.

La philosophie des sciences qui sous tend cette conception est celle d’une vision de la psychothérapie cumulative, où le but est de déboucher sur des critères disant quelle thérapie est adéquate pour quel cas. Idée courante : les psychothérapies actuelles sont préscientifiques, elles ne savent pas pourquoi elles sont efficaces.

b) Selon l’autre branche de l’alternative, les relations interpersonnelles ne sont pas instrumentales, elles ne sont pas un moyen contingent, mais une forme spécifique de relation sociale, devant se comprendre d’un point de vue anthropologique, à la lumière des autres relations sociales. Il faut que cette conception puisse expliquer pourquoi l’objectivisme en psychothérapie s’impose aujourd’hui, au niveau social, il faut en donner des raisons sociologiques (Si l’on avance l’explication selon laquelle la thérapie est un contrôle social, cela n’explique pas pourquoi telle ou telle thérapie est à la mode en ce moment).

Dans cette conception, les concepts psychologiques utilisés dans les psychothérapies ne sont pas logiquement réductibles à des entités subpersonnelles, soumises à des relations causales et des lois cognitives. Il y a un degré d’autonomie de ces concepts,  mis en évidence par la pratique thérapeutique. il existe ainsi des manières de définir les émotions qui sont en lien avec ce que l’on peut savoir sur le cerveau, par exemple, les affects (cf. PMD) peuvent être éclairés par les connaissances en neurobiologie, mais il existe des manières de penser les émotions qui ne peuvent pas, pour des raisons logiques, être éclairées davantage par ces connaissances : il y a des choses pratiquement efficaces, il faut isoler ce niveau de pertinence indépendamment des connaissances sur le cerveau.

 

3° L’état actuel du débat 

- Il est très rare de trouver des recherches philosophiques sur la question des psychothérapies, sauf du côté de ceux qui pensent que les découvertes sur le cerveau doivent changer la conception des psychothérapies : Cf. Cozolino et Folensbee : il n’est pas possible que le progrès des connaissances sur le cerveau ne change rien à la conception des psychothérapies.

- Quelle peut être la raison de ce peu de recherches ? Elle impliquerait une approche pragmatique, prenant en compte Peirce ou Wittgenstein, des notions comme la manière dont sont négociés dans l’interaction sociale les contenus des concepts et des significations, sellon la multiplicité des usages, etc.

- Les psychothérapies comme simple pratiques raisonnées sont considérées comme inférieures à la mise en évidence de processus causaux (par la philosophie de l’esprit contemporaine, qui est massivement naturaliste).

- De plus, la philosophie de l’esprit a une difficulté avec les situations où les descriptions factuelles des états mentaux sont liées à des  jugements moraux. On peut penser à l’usage des médicaments anti-psychotiques contre le délire : on a mis du temps à se rendre compte qu’il ne fallait pas supprimer tout délire, car cela crée un vide mental, avec un risque de suicide : cette découverte a été faite de manière statistique, alors que dans la culture psychiatrique, c’était connu depuis longtemps. La question concernant l’évaluation de quand et à quelle condition la vie vaut la vie d’être vécue est une question morale, posée au cas par cas, dans une appréciation, une relation personnelle avec le patient : c’est un point important à considérer pour l’efficacité des neuroleptiques.

 

Première référence bibliographique : Edward Erwin, Philosophy and psychotherapy, 1997. Erwin est un élève de Grünbaum : il utilise le même raisonnement utilisé par Grunbaum contre la psychanalyse, mais contre les TCC, avec des résultats également dévastateurs. Grünbaum est contre la manière dont les psychanalystes veulent justifier leur position,  son point de vue est un point de vue épistémologique. Erwin fait la même chose avec les TCC : a t-on raison de croire ce que disent les théoriciens des TCC quand ils expliquent pourquoi leur pratique est efficace ? C’est la question de l’administration de la preuve. Il s’intéresse aussi à la difficulté à cerner facteurs réellement agissants dans les psychothérapies : par exemple, est-ce que ce qui est efficace dans une TCC peut être redécrit en termes de transfert, ou, à l’inverse,  est-ce que ce qui est efficace dans une psychanalyse est de se représenter des images stressantes, ce qui serait une sorte de TCC, avec un processus d’habituation ? (cf. Widlöcher : le divan est un moyen de relaxation, de déconditionnement).

Erwin, comme Grünbaum, a une position empiriste, et non naturaliste : le néo-empirisme logique (Grünbaum est un élève de Carnap). Erwin pense qu’il doit exister des critères pour classer les psychothérapies en fonction de leur efficacité, dans des conditions comparables (ceteris paribus), cela serait un idéal épistémologique recevable. La subjectivité des situations personnelles  n’exclut pas une objectivité totale, on peut dire objectivement quelle est la meilleure thérapie : il y a des critères standard d’objectivation méthodologique, qui peuvent être appliqués à la vie subjective des gens, on peut faire le choix rationnel de telle thérapie. Les idéaux sociaux sont des paramètres qui doivent être inclus dans la décision. Cela renvoie à la question de savoir si il y a un agent rationnel et des conditions ceteris paribus. Pour Erwin, dans l’état actuel des connaissances, il vaut mieux choisir les TCC.

Mais les gens changent souvent de thérapies, ils aiment leurs thérapies, alors même que la science montre que l’effet placebo est parfois égal (voire supérieur, selon Eysenck, dans quelques cas !). De plus, les gens trouvent que leurs thérapeutes sont efficaces. Comment expliquer cela ? Cela est considéré comme une illusion sociale par l’empirisme logique (Grünbaum, Popper), la philosophie doit guérir de ces illusions.

 

4° L’épistémologie « post-empiriste » et ses conséquences pratiques pour penser les psychothérapies

L’ouvrage de Bolton et Hill est ce qui s’est fait de meilleur en psychopathologie cognitive : ils rompent avec empirisme logique et ce modèle de rationalité, leur prémisse fondamentale est de ne pas partir d’un agent rationnel, mais de notre propre esprit, pour comprendre l’esprit des autres. La psychopathologie contemporaine  fait beaucoup appel à la notion de l’empathie, dans le refus des postulats computationnels. Ce n’est pas un relativisme sociologique ou un constructivisme social, mais une théorie de l’esprit, des propriétés déduites de ce cercle de esprit expliquant l’esprit : c’est le post-empirisme.

Quine, Les deux dogmes de l’empirisme , est une critique fondamentale  de l’empirisme classique : la théorie et l’expérience sont en continuité, les expériences sont informées théoriquement, il n’y a pas de preuves expérimentales absolues d’une théorie, mais certaines théories sont plus résistantes, elles constituent le noyau dur de nos meilleures croyances. Il n’y a pourtant pas de situation où l’on peut être absolument sûr que dans aucune condition on ne modifierait nos croyances : cette position s’inscrit contre l’opposition entre croyances « analytiques » et croyances « synthétiques », et pose qu’il n’y a pas de frontières tranchées entre croyances empiriquement révisables et croyances purement logiques, alors que cette distinction était à la base de l’empirisme logique. Il n’y a pas de sujet hors du monde qui pourrait être arbitre de cette division. 

De plus, le post-empirisme pose que la connaissance doit avoir des effets dans nos actions, les états mentaux sont envisagés comme des régulateurs de l’action, ce qui compte est ce qui a un effet dans le monde, l’action est pensée comme téléologique, adaptée. La sémantique des concepts, de la vérité, doit être articulée aux conditions sous lesquelles on s’adapte (cf. Quine, le recours au comportement pour savoir quels sont les connecteurs logiques que l’on accepte). Ensuite, cette position a inclus toute la théorie évolutionnaire de l’action issue des sciences cognitives.

Le post-empirisme est aussi une conception psychologisée de l’esprit, qui pense la manière dont l’esprit fonctionne en interagissant avec l’esprit des autres : la psychologie donne donc de bons indices pour savoir quels sont les bons concepts en épistémologie, l’épistémologie est une psychologie.

Dans cette perspective, la connaissance de soi prend la forme d’une théorie, qui est révisable: à l’opposé de la conception cartésienne, cela donne une place à la psychopathologie, à partir de l’idée que les erreurs que l’on fait avec sciences ressemblent aux erreurs que l’on fait dans notre psychologie : par exemple, le déni, ou le clivage, qui sont des termes employés à la fois par Klein et par Lakatos). L’épistémologie donne à son tour des indices sur la psychologie, car la science et la vie psychique sont pensée comme des adaptations à la réalité qui obéissent au même modèle.

Le self, c’est une théorie qui peut être fausse, d’où l’introduction de la pratique : si l’on relie les TCC à cette théorie, on peut comprendre comment le patient se fait une représentation, par un traitement à la fois épistémique et psychologique. Il faut se situer dans cette perspective épistémologique par rapport à l’objet, expliciter quelles sont les croyances centrales : est ce que la psychothérapie peut modifier les options épistémologiques ? Cette approche n’exclut pas que l’on puisse toucher aux croyances centrales. Par exemple, dans la psychiatrie phénoménologique, on trouve l’idée de changer le rapport au monde, et celle que l’on apprend des schizophrènes de nouvelles positions subjectives, un nouveau rapport à nos états. Ce seraient des changements radicaux, qui atteindraient le lien social.

Enfin, le post-empirisme rend important le thème de l’adaptation pour penser la psychothérapie, en référence à l’évolutionnisme. C’est la conception selon laquelle on parle de maladies quand elles dérangent l’adaptation au monde : la maladie n’est pas quelque chose qui change dans le cerveau, mais ce qui empêche l’interaction avec autrui (cf. Wakefield). Cela peut entraîner l’idée de mesurer les effets des psychothérapies avec des critères issus de l’évolutionnisme (cf. Spitzer, qui a pris position contre le fait que l’homosexualité figure dans le DSM III, et qui a déclaré que dans une perspective évolutionniste, il n’aurait pas pris cette position).

Une autre conséquence de cette épistémologie post-empiriste est que pour chaque psychothérapie, il faut une épistémologie particulière/particularisée, qui implique des manières de réviser les croyances des individus, de créer un  changement d’épistémologie qui ne corrige pas seulement les erreurs, mais qui on est (le self). (Peut-on alors faire plusieurs psychothérapies, dans une telle conception ?)

Cette épistémologie pose que plus les sciences cognitives sont explicativement fines, plus elles perdent en généralité explicative : mieux on explique une chose comme le fonctionnement spécifique d’un esprit, moins il y a de généralité explicative. Cela est un problème pour objectiver ce qui se passe dans les psychothérapies. Le même problème se pose en biologie, pour la connaissance des espèces, et la question des modèles animaux. La clause ceteris paribus, qui est un pilier de l’empirisme, est épistémologiquement exclue du post-empirisme, cette exclusion est posée non comme due au rôle du contexte, mais comme une propriété interne du raisonnement.

 

5° Passage du « soigner l’âme » moral à la problématique épistémologique

- Il faut considérer les difficultés posées par ce déplacement de la philosophie morale à la problématique épistémologique, avec notamment la question de savoir si la psychothérapie relève de la science ou de l’application d’une science, et celle de la place constitutive de la notion de « traitement moral » dans la psychothérapie.

-Dans la perspective de Bolton et Hill, le fait que l’esprit comprend l’esprit est central, et ils placent au centre la question de psychothérapie, la notion de « l’esprit qui soigne l’esprit ». La psychothérapie peut donc être un test pour la consistance de cette position épistémologique.

- On est confronté à l’idée que  l’évolution n’est pas suffisante pour penser l’adaptation : on peut dire, comme Bolton et Hill, qu’une psychothérapie consiste à retrouver un niveau d’adaptation et une variabilité culturelle « externe », et que la véritable consistance qui fixe la référence des concepts est biologique. Mais on peut penser qu’être adapté consiste à participer à des représentations collectives de sa communauté, à faire ce que telle société dit qu’il faut faire, ce n’est pas seulement un « vernis » culturel mais la substance de la relation à autrui. Réduire adaptation à évolution vise à garder la psychothérapie dans le champ de la science naturelle. Mais il y a aussi la dimension des pratiques sociales, des représentations collectives.

- On peut faire apparaître le poids de ces représentations collectives sur les fins des psychothérapies, en comparant la situation contemporaine qui vise à augmenter autonomie et la situation de la Grèce ancienne, où la fonction de prendre soin de l’âme des autres est philosophique : cf. le stoïcisme, l’épicurisme, qui sont en rupture avec le platonisme selon lequel la philosophie est une théoria. Pour le cynisme, l’épicurisme ou le stoïcisme, la philosophie guérit, si elle est une transformation subjective. Pinel fait une  lecture particulière de cette philosophie antique, le traitement moral tient à la philosophie  hellénistique et alexandrine, Pinel passe ainsi par dessus la « direction de conscience » religieuse. Comment ont pu coexister dans la formation de la théorie de la psychothérapie des sources religieuses et laïques ?

- Le passage de la philosophie morale à la problématique épistémologique amène à considérer le fait que  quand une psychothérapie est trop opérationnalisée, elle devient une technologie, elle n’est plus vraiment ce que l’on lui demande pour être une psychothérapie. Il faut donc recourir à une « philosophie sociale de l’esprit », et pas seulement à une perspective biologique adaptationniste comme celle de Bolton et Hill.

 

B° Quelques points névralgiques

 

1° D’où vient l’idéal d’autonomie, de quel espace de représentation ? Cet idéal d’autonomie qui guide les démarches psychothérapeutiques pose la question de l’objectivation, de l’autonomie, et de la psychothérapie, si sa destination ultime est morale.

2° La question du statut de la psychanalyse dans les psychothérapies, au vu de cet idéal de l’autonomie. Castoriadis ou Donald Davidson pensent tous deux que la psychanalyse est au service de autonomie. Le paradoxe de psychanalyse est que la notion d’inconscient implique une hétéronomie radicale. C’est un problème épistémologique et moral, ne pas se contenter de ce que le moi « contrôle » le ça, selon la perspective lacanienne (hétéronomie principielle : « l’inconscient, c’est le discours de l’Autre »). Mais dans les faits, les patients considèrent, eux, qu’ils font une analyse pour améliorer leur autonomie.

3° Comment les thérapies comportementales sont-elles devenues TCC ? C’est une question d’épistémologie historique, la psychothérapie est ainsi considérée comme un objet anthropologique.

4° Inversement, comment beaucoup de thérapies en viennent-elles à produire de nouvelles formes d’individualisation, à construire des identités ? (exemple : « Ce n’est pas moi, mais ma dépression » : dans les TCC, on explique aux patients que ce n’est pas eux qui sont malades mais leur cerveau). Les psychothérapies produisent ainsi des représentations sociales du soin très nouvelles (comparer : « Ce n’est pas moi, c’est mon inconscient »).

5° La question de l’évaluation causale des psychothérapies : il faut faire ce type d’évaluation. Cette évaluation est au centre des débats épistémologiques contemporains : il faut étudier les composantes conceptuelles de ce débat, indépendantes de ces composantes empiriques.

6° La question des psychothérapies « virtuelles » : elles sont sous-tendues par l’idée d’agir directement sur cerveau des gens en les manipulant par des images, par exemple, de déconditionner une phobie, en agissant sur des routines, par des images virtuelles (le domaine militaire est pour cela à la pointe). Il y a là un changement de paradigme, qui pose la question de l’utilisation des techniques d’imagerie cérébrale pour objectiver l’efficacité d’une thérapie, ainsi que celle du rôle des connaissances sur le cerveau dans l’interaction psychothérapeutique.

7° Ce que l’on appelle la « troisième vague » de TCC est un positionnement plus intégratif, moins éloigné des thérapies psychodynamiques. Plus on tient compte du cognitif, plus on est obligé de retrouver ce qu’il y a dans les autres psychothérapies. Les TCC font appel à la  régulation, à la notion de « problem solving »,  qui est une expression qui vient de la cybernétique. Il y a ainsi un usage des TCC pour « manager » les gens. Les TCC mettent l’accent sur le fait que le patient est un collaborateur, y compris scientifique, du thérapeute, sur l’idée qu’il n’y a pas de savoir caché du thérapeute, mais une transparence, c’est un idéal démocratique.

8° Pour des populations cliniques  particulières (comme les TOC sévères), il y a une grande percée des TCC, avec des associations de malades, qui jouent un rôle important. L’idée que ce n’est pas le patient qui est malade, mais son cerveau amène la notion de « sick role », comme une modalité de la relation à autrui, c’est un usage sophistiqué, qui ne peut être utilisé dans n’importe quel contexte. Cela fonctionne s’il existe du lien social autour, c’est pour cela qu’il y a un lien important entre les TCC et les associations de patients, de même que la thèse de l’inconscient requiert que l’on rencontre d’autres gens qui pensent la même chose, qui pensent aussi avoir un inconscient (rôle des associations psychanalytiques) : l’inconscient freudien est vécu comme individuel, mais en réalité, c’est une notion qui est très sociale.